🌤️ C Est Utile Au Personne Agee 94

Lidée est d’organiser des rencontres intergénérationelles entre les personnes âgées et les jeunes joueurs de l’école de Foot. Nous remarquions une perdition des jeunes licenciés et depuis cette mise en place, 23 joueurs ont rejoint notre club. C’est une réussite.

Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à un signalement. Ainsi pour permettre la mise en place d'un régime de protection, et éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance ou une maladie... Parfois le signalement permettra de pallier à une crise. D'autrefois, il évitera une aggravation... Le signalement implique d'aviser les professionnels ,tels que les services sociaux, établissements de soins médicaux, sociaux, professionnels de l'enfance ex ,le service de l'Action Sociale à l'Enfance ASE du Département. mais aussi et principalement le procureur de la République. Ce signalement ne sera pas analysé comme une plainte pénale destinée à punir un responsable. Il a pour visée d'informer et à protéger un enfant ou un majeur en danger. Il une obligatoire pour un mineur en danger. Comment signaler ? et Quelles seront les conséquences ? Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à u Face à une personne démunie, vulnérable, en danger mental ou social, il peut être utile de procéder à un signalement. Ainsi pour permettre la mise en place d'un régime de protection, et éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance ou une maladie... Parfois le signalement permettra de pallier à une crise. D'autrefois, il évitera une aggravation... Le signalement implique d'aviser les professionnels ,tels que les services sociaux, établissements de soins médicaux, sociaux, professionnels de l'enfance ex ,le service de l'Action Sociale à l'Enfance ASE du Département. mais aussi et principalement le procureur de la République. Ce signalement ne sera pas analysé comme une plainte pénale destinée à punir un responsable. Il a pour visée d'informer et à protéger un enfant ou un majeur en danger. Il une obligatoire pour un mineur en danger. Comment signaler ? et Quelles seront les conséquences ? I- Dans quels cas signaler pour permettre une protection ? A Pour qui ? 1°- pour les majeurs Aux fins d'éviter un abus de faiblesse, une dégradation, un danger potentiel pour sa vie, lié à une maltraitance physique ou mentale ou une maladie... C'est un devoir de conscience. 2°- pour les mineurs - maltraités , tel que cela ressort de constations physiques ou morales exemple brûlures corporelles, hématômes,fractures inexpliquées, enfants présentant divers troubles dans l'attitude. De façon plus claire, suite à des violences avérées, abus sexuels -en situation de risque au regard de conditions de vie qui mettent en danger leur santé, leur sécurité, leur moralité, leur éducation, ou leur entretien. B Quoi signaler ? Il s’agira de dénoncer dans un écrit objectif une situation en évaluant le risque de danger ou le danger réel,d'expliquer pourquoi une mesure de protection administrative ou judiciaire est nécessaire. Il s'agira de communiquer les nom, prénom, date et lieu de naissance si possible, adresse Pour les mineurs nom et adresse des parents,fratrie, de décrire les faits constatés de visu avec précision date ,lieu, constatatations ,paroles de l'enfant, si possible certificat médical.... Un numéro vert gratuit national 119 24h/24 et 7j/7 peut être appelé, de même que le 15 ou le 112 sont des services d'urgence. II- L'obligation de signalement A s'impose à tout professionnel ayant connaissance de mauvais traitements sur une personne dans l'incapacité de se protéger... Si en principe la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende. article 226-13 du code pénal l’article 226-14 du Code pénal prévoit expressément une dérogation au secret professionnel. 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ; 3° Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. Le médecin n'est tenu qu'au signalement des faits constatés. Il ne dénonce pas leur auteur. B s'impose à toutes personnes dans des circonstances précises Article 223-6 du code pénal"Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours." Article 434-1 du code pénal "Le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. Sont exceptés des dispositions qui précèdent, sauf en ce qui concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans 1° Les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frères et soeurs et leurs conjoints, de l'auteur ou du complice du crime ; 2° Le conjoint de l'auteur ou du complice du crime, ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont également exceptées des dispositions du premier alinéa les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13." Article 434-3 du code pénal "Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13." C A qui signaler ? Il existe divers services potentiellement aptes à recevoir un signalement. - aux autorités administratives Le Président du Conseil Général du département où réside la personne à protéger; ex préfet du département, directeur départemental chargé des affaires sanitaires et sociales , médecin inspecteur de la santé, des travailleurs sociaux lesquels en réfèreront au président. - aux services sociaux du conseil général ex l'ASE, A noter que depuis 1983, c'est le Président du Conseil général qui est chargé de la protection des mineurs en danger, et non plus de la DDASS sous l'autorité des Préfets de région et de département, directions départementales des affaires sanitaires et sociales. - aux services de police ou de gendarmerie, - aux procureurs de la république ou son substitut près le tribunal de Grande instance dont dépend le domicile de la personne à protégée, - aux Juges des enfants. Bien entendu, ces signalements ne sont pas cumulatifs. La plupart du temps, seul sera avise lé parquet. Dans un prochain article, je présenterai les II- Les options ouvertes aux autorités avisées d'un signalement. Demeurant à votre disposition pour toutes précisions. Maître HADDAD Sabine Avocate au barreau de Paris ^{Dansce type de cas, le service à domicile pour personnes âgées dépendantes est souvent appelé par la famille de la personne âgée. L’aide-ménagère va exécuter les tâches d’entretien tels que : la vaisselle, l’entretien du linge, le rangement de tous les ustensiles de cuisine, le ménage des différentes pièces de la maison Aussi, certaines aide-ménagères}

Ce samedi 13 août 2022, un homme de 46 ans a été condamné à deux ans de prison pour avoir escroqué une personne âgée de 94 ans. Par Nicolas Gastal Publié le 15 Août 22 à 1740 mis à jour le 15 Août 22 à 1916 Un homme de 46 ans a été condamné à deux prison pour avoir escroqué une personne âgée de 94 ans à Aurillac ©Illustration.Ce vendredi 12 août 2022, un homme de 46 ans a été placé en garde à vue dans une affaire d’escroquerie à Aurillac. Un individu bien connu des services de police pour des faits de même nature, et qui a déjà effectué un séjour en récupère la carte bancaire de son voisinEn effet, un peu plus tôt dans la journée, vers 15h, il accoste un homme âgé de 94 ans. Il lui indique alors qu’il a besoin de vendre des choses, qu’il est dans le besoin ». Il insère alors sa carte bleue dans un boîtier et le tour » est joué. L’individu la récupère ainsi que le code. Il décide d’aller faire un tour en centre-ville pour faire des achats avec la carte volée. Baskets, polo, retrait au distributeur… Au total, le préjudice est estimé à 469 mois de prisonLa personne âgée, qui a compris l’escroquerie quelques minutes plus tard, décide de se rendre au commissariat pour porter plainte. L’individu est repéré grâce à une caméra située dans un magasin de vêtements du centre-ville. L’homme est interpellé et placé en garde à reconnaît les achats qui ont été retrouvés sur lui mais nie le retrait. Il a été déféré ce samedi 13 août 2022 devant le magistrat et a écopé d’une peine de 24 mois de article vous a été utile ? Sachez que vous pouvez suivre Actu Cantal dans l’espace Mon Actu . En un clic, après inscription, vous y retrouverez toute l’actualité de vos villes et marques favorites.

Commentaires. Transcription . Droits et libertés de la personne agée dépendante ^{AVERTISSEMENT Le texte présenté ici est augmenté d’un post scriptum. Je recommande au lecteur de lire ce dernier très attentivement. INTRODUCTION Tous les gériatres sont tous les jours confrontés au problème de la protection judiciaire des personnes âgées. De plus en plus souvent cette protection est rendue nécessaire par les situations de démence. Il faut parfois protéger la personne d’un entourage mal intentionné ou peu attentif aux exigences de la droiture ; il faut plus souvent gérer ses biens à sa place ; mais la situation la plus courante et la plus dramatique est celle de toutes ces vieilles personnes qui ne sont plus en état de vivre chez elles, qu’il faut institutionnaliser, et qui s’y refusent. Rien ne nous autorise à prendre une telle décision qui attente gravement aux droits de la personne, et la seule solution est de solliciter une décision de justice. Dans une telle situation, ce dont nous avons besoin c’est donc clairement d’une mesure de protection de la personne. Un problème de plus en plus important Cette question de la tutelle prend une importance quantitative croissante sous l’influence de deux données au moins 1° Il y a d’abord l’augmentation du nombre de mises sous tutelle cette augmentation est assez largement reconnue, au point que certains parlementaires s’en sont inquiétés Il n’est pas besoin d’une grande lucidité pour voir se profiler derrière cette inquiétude le désir de limiter le coût de ces mises sous tutelle. On peut se demander quel est le sens de cette tendance ; et a priori on est tenté de retenir trois ordres d’explications Il se peut que le nombre de situations nécessitant une mise sous tutelle ait augmenté. C’est notamment ce qui se produit avec la démence. Il se peut que sans avoir augmenté en nombre ces situations soient mieux reconnues. Mais il se peut aussi que l’augmentation du nombre de mises sous tutelle ne fasse que refléter la tendance sécuritaire, normalisatrice, de notre civilisation. Il n’est pas indifférent de rappeler que le signalement des situations appelant une mesure de tutelle constitue pour les professionnels une obligation dont la méconnaissance peut leur être reprochée. 2° Mais le problème de la tutelle vient aussi interférer avec celui du consentement éclairé, de l’information du patient et de ses droits. C’est là une situation nouvelle, qui vient modifier complètement la pratique de la tutelle. Pendant très longtemps la tutelle ne s’est guère exercée que sur les biens et on ne faisait que se demander ce qu’il en était d’une éventuelle tutelle aux personnes ; ce sont les textes récents qui aboutissent à infléchir les tendances, et on peut dire que la tutelle est désormais une tutelle aux personnes. Des textes hésitants Cela ne s’est pas fait sans mal, comme en témoigne par exemple la loi du 4 mars 2002, qui précise en son article 11 Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-5. ... Et les choses vont plus loin Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance ..., et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin .... Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée .... Tout est donc clair, et pour la loi du 4 mars 2002 la tutelle est une tutelle aux personnes ; simplement, ce serait plus clair si cette même loi ne portait pas d’étranges anomalies. Elle vise par exemple à préciser ce qui arrive au majeur sous tutelle, mais aussi au mineur. Du coup elle ne peut pas éluder le fait que certaines difficultés, notamment la contraception et l’avortement, sont l’apanage du mineur, ce qui fait qu’on trouve Par dérogation à l’article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Outre que, tel quel, ce passage donne à l’enfant le droit à un secret vis-à-vis de ses parents dont on peine à se représenter comment il pourrait être mis en œuvre, il suit de ce texte que le mineur jouit d’un droit qui n’est pas accordé au majeur sous tutelle. On ne saisit pas comment on pourrait le justifier. Ou encore, on lit Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. Cela signifie que le médecin peut passer outre l’avis du tuteur, qui n’a plus dès lors qu’un droit à l’information. Il aurait été plus prudent de préciser la procédure à suivre en cas de désaccord. Mais il est vrai que le texte de la loi pèche par une certaine naïveté Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. On se demande qui et comment définira les limites de ce tout » qu’il s’agit de mettre en œuvre. Mais laissons cela le but ici n’est pas d’étudier la loi sur les droits des malades ; on n’en parle que pour illustrer ce qui se passe lorsqu’on se figure régler un problème en se contentant d’emplâtres au lieu de procéder à une réflexion sur le fond. Ainsi le flou naissait des textes eux-mêmes, et notamment des circonstances historiques de leur production. Ce flou est il supprimé par la nouvelle loi ? On est tenté de le croire ; reste à savoir comment sur le long terme elle sera appliquée. LA LOI DU 5 MARS 2007 La nouvelle loi sur la protection des personnes vulnérables apporte des innovations importantes, même si sur l’architecture générale elle reprend assez largement l’ancien texte. Nous allons nous borner à relever les données les plus intéressantes. Les mesures de tutelle font partie du Code Civil. C’est donc à une modification de certains articles que la loi s’est livrée. Les références sont celles des articles du Code Civil. La place de la famille Art. 428. - La mesure de protection ne peut être ordonnée par le juge qu’en cas de nécessité et lorsqu’il ne peut être suffisamment pourvu aux intérêts de la personne par l’application des règles du droit commun de la représentation, de celles relatives aux droits et devoirs respectifs des époux et des règles des régimes matrimoniaux, en particulier celles prévues aux articles 217, 219, 1426 et 1429, par une autre mesure de protection judiciaire moins contraignante ou par le mandat de protection future conclu par l’intéressé. On sait que Les époux se doivent mutuellement assistance. article 212 du Code Civil. Ce devoir d’assistance implique probablement le droit et le devoir pour le conjoint d’un sujet dément de prendre certaines dispositions à son endroit. Comment va se passer le partage entre les décisions que le conjoint peut légitimement prendre et celles qui constitueraient un abus ? C’est à voir, et c’est l’un des points sur lesquels la pratique des juges sera intéressante à observer. En tout cas il est important de noter que l’esprit du nouveau régime de tutelle semble d’impliquer l’entourage du mieux possible. C’est en ce sens qu’il faut sans doute lire Art. 399. -Le juge des tutelles désigne les membres du conseil de famille pour la durée de la tutelle. Le conseil de famille est une instance qui n’est pas nouvelle, mais il semble que la loi lui donne un rôle important ; en particulier sa constitution semble systématique. Cela signifie que l’exercice de la tutelle ne se passe plus, comme on le constatait souvent, entre le tuteur et le juge, et que la famille est impliquée de manière forte. Elle l’était déjà, à telle enseigne que dans l’ancienne loi il était prévu que lors de la prise de la mesure le juge recherche d’abord dans la famille si une personne était en mesure d’exercer la tutelle et que celle-ci, si elle était désignée, ne pouvait pas se dérober c’est le même type d’obligation que pour le juré d’assises ; ce n’est qu’à défaut qu’un tuteur extérieur pouvait être désigné. Et la nouvelle loi précise même La tutelle est un devoir des familles et de la collectivité publique. Champ de la protection Art. 425. -S’il n’en est disposé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de la personne que des intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut toutefois être limitée expressément à l’une de ces deux missions. Voilà qui est important non seulement cela clarifie enfin la question de la tutelle à la personne, mais encore il est désormais possible de proposer une mesure dissociée ; théoriquement cela permettrait par exemple de résoudre le problème du domicile de la personne âgée sans pour autant la priver de la possibilité de gérer se biens. C’est ce que précise notamment l’article suivant Art. 426. - Le logement de la personne protégée et les meubles dont il est garni, qu’il s’agisse d’une résidence principale ou secondaire, sont conservés à la disposition de celle-ci aussi longtemps qu’il est possible. Voilà qui assurément n’engage à rien ; d’un autre côté on voit bien que l’une des problématiques visées par le texte est bien celle du lieu de résidence de la personne à protéger. On note aussi Art 427. - Dans tous les cas, les souvenirs, les objets à caractère personnel, ceux indispensables aux personnes handicapées ou destinés aux soins des personnes malades sont gardés à la disposition de l’intéressé, le cas échéant par les soins de l’établissement dans lequel celui-ci est hébergé. Qui peut demander une tutelle ? Art. 430. - La demande d’ouverture de la mesure peut être présentée au juge par la personne qu’il y a lieu de protéger ou, selon le cas, par son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, à moins que la vie commune ait cessé entre eux, ou par un parent ou un allié, une personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables, ou la personne qui exerce à son égard une mesure de protection juridique. Elle peut être également présentée par le procureur de la République soit d’office, soit à la demande d’un tiers. Ici les choses ne changent guère par rapport à l’ancienne loi ; en particulier les professionnels de santé ne peuvent demander une mesure de tutelle. Ce qu’ils peuvent faire c’est signaler une situation au Procureur de la République. Les trois mesures Art. 433. - Le juge peut placer sous sauvegarde de justice la personne qui, pour l’une des causes prévues à l’article 425, a besoin d’une protection juridique temporaire ou d’être représentée pour l’accomplissement de certains actes déterminés. Cette mesure peut aussi être prononcée par le juge, saisi d’une procédure de curatelle ou de tutelle, pour la durée de l’instance. Art. 435. - La personne placée sous sauvegarde de justice conserve l’exercice de ses droits. Toutefois, elle ne peut, à peine de nullité, faire un acte pour lequel un mandataire spécial a été désigné en application de l’article 437. Les actes qu’elle a passés et les engagements qu’elle a contractés pendant la durée de la mesure peuvent être rescindés pour simple lésion ou réduits en cas d’excès alors même qu’ils pourraient être annulés en vertu de l’article 414-1. Les tribunaux prennent notamment en considération l’utilité ou l’inutilité de l’opération, l’importance ou la consistance du patrimoine de la personne protégée et la bonne ou mauvaise foi de ceux avec qui elle a contracté. L’intérêt de la mesure de sauvegarde est sa rapidité et sa simplicité. Elle permet de limiter considérablement les dégâts qui pourraient résulter d’acte inconsidérés de la part du patient. Ceux qui ont qualité pour demander l’ouverture d’une curatelle ou d’une tutelle sont tenus d’accomplir les actes conservatoires indispensables à la préservation du patrimoine de la personne protégée dès lors qu’ils ont connaissance tant de leur urgence que de l’ouverture de la mesure de sauvegarde. Les mêmes dispositions sont applicables à la personne ou à l’établissement qui héberge la personne placée sous sauvegarde. Mais la contrepartie est qu’ils doivent veiller... Art. 437. - Le juge peut désigner un mandataire spécial, dans les conditions et selon les modalités prévues aux articles 445 et 448 à 451, à l’effet d’accomplir un ou plusieurs actes déterminés, même de disposition, rendus nécessaires par la gestion du patrimoine de la personne protégée. Cette disposition permet par exemple de faire fonctionner une mesure de sauvegarde dans le cas d’un patient trop isolé. Art. 440. - La personne qui, sans être hors d’état d’agir elle-même, a besoin, pour l’une des causes prévues à l’article 425, d’être assistée ou contrôlée d’une manière continue dans les actes importants de la vie civile peut être placée en curatelle. La curatelle n’est prononcée que s’il est établi que la sauvegarde de justice ne peut assurer une protection suffisante. La personne qui, pour l’une des causes prévues à l’article 425, doit être représentée d’une manière continue dans les actes de la vie civile, peut être placée en tutelle. La tutelle n’est prononcée que s’il est établi que ni la sauvegarde de justice, ni la curatelle ne peuvent assurer une protection suffisante. Ceci ne change guère. Les droits de la personne protégée Art. 457-1. - La personne protégée reçoit de la personne chargée de sa protection, selon des modalités adaptées à son état et sans préjudice des informations que les tiers sont tenus de lui dispenser en vertu de la loi, toutes informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d’urgence, leurs effets et les conséquences d’un refus de sa part. Art. 458. - Sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l’accomplissement des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée. Sont réputés strictement personnels la déclaration de naissance d’un enfant, sa reconnaissance, les actes de l’autorité parentale relatifs à la personne d’un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d’un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant. Art. 459. - Hors les cas prévus à l’article 458, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. Voilà qui est bel et bon, mais il faudra ici également que la pratique montre comment le juges vont faire la part des choses... LE MANDAT DE PROTECTION FUTURE Il s’agit d’une procédure par laquelle toute personne peut organiser sa tutelle éventuelle. Art. 477. - Toute personne majeure ou mineure émancipée ne faisant pas l’objet d’une mesure de tutelle peut charger une ou plusieurs personnes, par un même mandat, de la représenter pour le cas où, pour l’une des causes prévues à l’article 425, elle ne pourrait plus pourvoir seule à ses intérêts. C’est évidemment une proposition très intéressante. Mais il faudra voir en détail comment les juges vont appliquer le texte d’un côté le sujet est invité à organiser sa propre tutelle, de l’autre il faudra bien que, le moment venu, le juge en décide, et il n’est pas mentionné qu’il doive suivre les volontés exprimées dans un mandat de protection future ; cela n’est pas surprenant C’est la même problématique que pour les directives anticipées, qu’on ne saurait appliquer sans les avoir confrontées à la situation du moment. CONCLUSION La loi de 2007 apporte des éléments qui peuvent être très positifs. Mais toute la question est de savoir comment elle sera réellement appliquée. L’inquiétude vient du fait qu’en plusieurs endroits elle juxtapose des données imposées par le respect des droits de la personne et d’autres imposées par la nécessité de la protéger, éventuellement d’elle-même, sans avancer de proposition pour résoudre les éventuels conflits. Est-il possible de faire autrement ? Peut-être pas. Mais alors tout va dépendre de la jurisprudence...} ^{Soitau domicile de la personne âgée où elle pourra échanger avec le médecin par internet (Facetime, Skype). La personne âgée peut être assistée par une infirmière. La téléconsultation se fera à l’aide d’un support tels qu’un ordinateur, un smartphone, une tablette à l’aide d’une webcam} Partage Tweet +1 général avis images solutions 94% Découvrez la solution "C'est utile aux personnes âgées" pour avoir enfin toutes les réponses pour pouvoir continuer le jeu et ne plus être bloqué ! 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Introduction La constipation peut être idiopathique ou secondaire à uneobstruction mécanique, à une maladie neurologique, à un trouble métabolique ouendocrinien, ou à une prise médicamenteuse [1-3]. Si on considère laphysiopathologie de la constipation idiopathique, on distingue la constipationavec ralentissement du transit colique et la constipation avec transit coliquenormal [1-5]. Les critères de Rome III [6] et les recommandations sur laconstipation [2, 7] précisent qu’une constipation est chronique quand elle duredepuis plus de six mois et en tout cas depuis au moins trois mois [4, 5]. Enfonction de ces définitions, la dyschésie est donc une constipationidiopathique chronique avec transit colique normal. Dans cet article, onconsidèrera que les examens nécessaires à affirmer qu’il s’agit d’uneconstipation idiopathique ont été pratiqués et seuls les examens utiles àpréciser la cause de la dyschésie seront envisagés. La dyschésie correspond àce qui est appelé également constipation terminale ou distale en français,obstructed defecation, outlet obstruction, outlet constipation en anglais. Uneétude portant sur plus de 7000 personnes de la population générale a montré queles symptômes de la dyschésie s’observent chez un Français sur cinq, avec unelégère prédominance féminine [8]. Symptômesde la dyschésie La difficulté à l’évacuation des selles, nécessitant unintense effort de poussée abdominale, imposant souvent le recours à desmanœuvres digitales et à l’utilisation de suppositoires ou de micro lavements,accompagnée d’une sensation d’évacuation incomplète du rectum est la plainte laplus fréquente. La fréquence des selles est normale. Le besoin exonérateur estle plus souvent quotidien. Cette notion de besoin demande souvent à être clarifiée avec le patient. Le besoin exonérateur signifie ici la sensation de remplissage rectal qui imposerait aux malades de se retenir s’ils n’avaient pas de difficultés à évacuer. Ce besoin exonérateur vrai est à distinguer d’une autre sensation, plus haut située, qui s’accompagne d’un inconfort ou de coliques abdominales, inconfort ou coliques qui disparaissent lorsque les malades vont à la selle. Cette sensation peut légitimement être verbalisée par les malades comme un besoin, comme une envie d’aller à la selle. Cette sensation s’observe souvent en cas de constipation en rapport avec un syndrome de l’intestin irritable. Il n’est pas toujours facile de distinguer ces deux besoins, le besoin exonérateur» vrai qui invite à se retenir, et le besoin d’aller à la selle» pour soulager un inconfort abdominal. Les mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du besoin exonérateur» et du besoin d’aller à la selle» sont différents et il existe une association fréquente des mécanismes à l’origine de ces deux plaintes [9]. Les difficultés d’évacuation des selles s’accompagnent parfois de l’émission de glaires plus ou moins sanglantes. Dans le cadre de cet article où l’on suppose qu’on a éliminé les autres causes de constipation, la rectoscopie est le premier examen pour rechercher un ulcère solitaire du rectum ou plus souvent, une muqueuse inflammatoire sur une procidence rectale de haut grade [10]. La dyschésie peut-être douloureuse, décrite par les malades comme une appréhension d’aller à la selle tellement l’évacuation de la selle sera suivie d’une douleur pelvienne postérieure intense, souvent à 7, 8 ou 9 sur une échelle de douleurs de 10. Il ne s’agit pas d’une douleur au passage des matières comme au cours de la fissure anale et l’examen proctologique est normal. Les patients expliquent que leur douleur n’apparaît pas les jours où ils ne vont pas à la selle, au point même de réduire leur prise alimentaire ou de prendre des ralentisseurs du transit pour éviter d’aller à la selle et prévenir ainsi le déclenchement de la douleur. Faute de données scientifiques, il n’est pas possible de dire la fréquence de la dyschésie douloureuse et de ses causes. L’expérience acquise dans notre centre suggère que la cause la plus fréquente de dyschésie douloureuse est une douleur au niveau de l’articulation sacrococcygienne qui est mobilisée au cours de l’exonération. On retrouve souvent une chute violente qui a précédé pratiquement sans intervalle libre l’apparition de la douleur à l’évacuation des selles. Une dyschésie douloureuse en rapport avec une douleur sacrococcygienne sans doute secondaire à l’installation du malade sur la table peut s’observer dans les suites de chirurgie coloproctologique. La mobilisation coccygienne lors du toucher rectal reproduit la douleur. L’infiltration de Xylocaïne au niveau de l’articulation sacro-coccygienne est un test diagnostique et thérapeutique très utile quand elle permet de réexaminer les malades sans aucune douleur. L’endométriose est également une cause non exceptionnelle de dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale. Les douleurs apparaissent en général deux jours avant les règles et disparaissent ou deviennent supportables deux jours après les règles. Les douleurs disparaissent lors du blocage ovulatoire. La dyschésie douloureuse peut émailler l’évolution d’une endométriose connue ou être sa première manifestation. S’il existe des rectorragies associées aux douleurs pendant les règles le diagnostic d’endométriose est rarement méconnu. Le diagnostic n’est pas toujours évoqué lorsque des nodules extra-digestifs sont à l’origine d’une dyschésie douloureuse. Si la dyschésie s’accompagne d’une douleur à la pénétration interdisant les rapports, les nodules siègent alors le plus souvent au niveau de la cloison recto-vaginale. Si la dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale est isolée, il faut alors s’acharner à trouver des nodules en particulier dans l’espace pré-sacré même si la cœlioscopie est normale, conduisant le gynécologue à réfuter le diagnostic. La symptomatologie de la dyschésie n’est pas toujours aussi bruyante que les efforts de poussée intenses ou les douleurs très vives lors de l’exonération. Certains patients rapportent une perte ou une diminution du besoin exonérateur, avec élévation des seuils de perception de la distension rectale au moyen d’un ballonnet, secondaire soit à un méga rectum soit à un trouble neurologique [11] qui peut être révélé par cette hyposensibilité. Il est souvent difficile de dire si cette hyposensibilité rectale [11] est la cause ou la conséquence de la constipation. Elle s’observe cependant le plus souvent chez des patients consultant pour constipation terminale. Les résultats de l’étude épidémiologique de Siproudhis et al. [8] montre l’intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence anale surtout passive dans la population générale. Cela explique qu’une dyschésie puisse être diagnostiquée chez des patients consultant pour incontinence anale alors qu’ils faisaient face jusque-là à leur dyschésie sans avoir recours à une prise en charge médicale. Causes de la dyschésie La dyschésie peut être expliquée par un dysfonctionnementdes sphincters de l’anus, par des troubles de la statique pelviennepostérieure, par un méga rectum, une hyposensibilité rectale [11], unedisparition de l’activité propulsive accompagnant la sensation de besoin [12]. » Dysfonctionnementssphinctériens La contraction paradoxale du sphincter strié de l’anuspendant les efforts de poussée, souvent appelée anisme, est la cause d’obstaclefonctionnel à la défécation la mieux connue [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14] souventassociée à un antécédent d’abus sexuels [15]. Sa place a tendance à êtresurestimée parmi les causes de dyschésie car le stress lié à l’examen suffitsouvent à provoquer cette contraction paradoxale au cours d’un effort depoussée. Il ne faut donc pas se contenter d’observer une seule fois unecontraction paradoxale au cours d’un effort de poussée pour conclure quel’anisme est la cause principale de la dyschésie. La contraction paradoxale dusphincter strié de l’anus lors des efforts de poussée n’est pas toujoursd’origine comportementale comme le suggère le terme anisme. Il peut s’agird’une dyssynergie anorectale striée observée en cas de paraplégie, de scléroseen plaques, de maladie de Parkinson par exemple. La dyssynergie anorectalestriée est alors associée à une dyssynergie vésicosphinctérienne striée. Lessignes digestifs sont donc associés à des signes urinaires, dysurie et besoinsimpérieux en particulier. Les signes digestifs secondaires à une dyssynergieanorectale striée peuvent révéler la pathologie neurologique. Bien que rarement évoquées dans les recommandations à propos de la constipation [2], les ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal décrites il y a 30 ans par Martelli et al. [16] représentent la deuxième cause de dysfonctionnement sphinctérien responsable de dyschésie. Il s’agit de variation cyclique de grande amplitude de la pression de repos du canal anal qui sont souvent observées en cas de dyschésie [17, 18], s’accompagnent toujours de difficultés d’évacuation des matières [19]. » Troubles de la statique pelvienne postérieure Les troubles de la statique pelvienne postérieurereprésentent une autre cause de dyschésie et sont souvent associés à un anismeou à des ondes ultra lentes. Rectocèle La rectocèle est une hernie à travers la partie basse de lacloison recto-vaginale. Essentiellement féminine, elle est fréquente même chezdes jeunes femmes asymptomatiques [20, 21]. Le problème principal consiste doncà attribuer la dyschésie à la rectocèle. La taille de la rectocèle est unélément important et il faut donc exiger un examen en position gynécologique aucours d’un effort de poussée. Le rôle de la rectocèle dans la genèse d’unedyschésie est très peu probable lorsqu’elle est de petite taille moins de 3 cmenviron. Lorsque la rectocèle est importante, l’association de manœuvresdigitales endovaginales associées aux efforts de poussée et la reproduction dusiège de l’obstacle ressenti par la malade lors des difficultés d’exonérationpar l’introduction du doigt dans la rectocèle lors du toucher rectal sont dessignes importants pour attribuer un rôle à la rectocèle. L’existence d’unniveau liquide persistant au sein de la rectocèle après vidange rectale pendantune défécographie est rarement retrouvée mais de bonne valeur. À côté de cettehernie de la partie basse de la cloison recto-vaginale, la rectocèle dite parentraînement, accompagne le plus souvent un prolapsus génital. Au cours del’effort de poussée, on voit dans ce cas, la cloison recto-vaginale qui sedéroule depuis le dôme vaginal. La rectocèle par entraînement s’inscrit doncdans un trouble complexe de la statique périnéale demandant une prise en chargemultidisciplinaire. Procidence rectale interne La procidence rectale interne, encore appelée intussuceptionou prolapsus rectal interne, est une invagination de la paroi rectale dans lecanal anal, sans extériorisation qui définirait un prolapsus rectal procidence rectale peut-être obstructive gênant le passage des selles,imposant parfois l’introduction du doigt dans l’anus pour permettrel’exonération. Son rôle à l’origine d’une dyschésie est discuté [10] mais ilsemble bien que la procidence rectale puisse être obstructive lorsqu’elle estmusculo-muqueuse et non muqueuse, circonférencielle, dépassant la lignepectinée [22]. Elle est dans ce cas le plus souvent suspectée lors de l’examenclinique au cours d’une poussée abdominale avec apparition de la procidencemusculo-muqueuse qui affleure au niveau de la marge anale. Elle est confirméepar une anuscopie suivie d’une rectoscopie au tube rigide au cours d’efforts depoussée abdominale qui confirme la nature musculo-muqueuse et le caractère circonférencielde la procidence. Au cours de la rectoscopie, on voit la procidence qui prendnaissance à l’union du tiers moyen tiers inférieur du rectum pour descendrejusqu’à la ligne pectinée au cours des efforts de poussée. Sigmoïdocèle La sigmoïdocèle, surtout observée après hystérectomie [23,24], presque jamais diagnostiquée cliniquement mais seulement par ladéfécographie [24-26], peut être responsable d’un ralentissementrectosigmoïdien. Elle est suspectée en particulier lorsqu’une constipation apparaîtaprès hystérectomie, qu’elle n’est pas améliorée par le traitement habituelchez des femmes qui décrivent un besoin haut situé» avec l’impression que lesmatières ne veulent pas descendre». Syndrome du périnée descendant Bien que l’indication chirurgicale soit difficile à porteret que les résultats cliniques ne soient pas toujours en rapport avec lesrésultats anatomiques [27], il y a suffisamment d’observations individuelles dedyschésie transformée par la cure d’une rectocèle, d’une procidence rectaleinterne, ou d’une sigmoïdocèle pour attribuer un rôle physiopathologique à cestrois anomalies anatomiques à l’origine d’une dyschésie. Il n’en va pas de mêmepour le syndrome du périnée descendant, défini comme une descente anormale del’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Comme pour larectocèle et pour la procidence rectale interne, il est toujours très difficilede savoir si la descente périnéale est cause ou conséquence des efforts depoussée. Il n’existe aucun traitement chirurgical du syndrome du périnéedescendant ayant démontré son efficacité clinique et nombreux sont ceux qui ontvu des malades aggravés après chirurgie. Même s’il est tentant d’attribuer lesdifficultés d’exonération à des déformations latérales du rectum sur desclichés de face de défécographie au cours d’efforts de poussée chez des maladesayant une descente périnéale postérieure, il faut en tout cas garder en mémoirequ’aucune preuve n’atteste du rôle de syndrome du périnée descendant àl’origine d’une dyschésie, qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité d’untraitement chirurgical [13], et qu’il s’agit même d’un facteur de mauvaispronostic dans la dyschésie car sa présence diminue l’efficacité destraitements chirurgicaux proposés [10]. » Hyposensibilité rectaleet troublesde la propulsion rectale D’autres causes moins connues complètent la liste desmécanismes à l’origine d’une dyschésie. L’hyposensibilité rectale a été revuerécemment [11]. Elle peut être secondaire à une maladie neurologique [11] etpeut être une séquelle fréquente par exemple de syndrome de la queue de rectale peut s’expliquer également par un mégarectum [11],avec un épaississement important du muscle lisse et une architectureconservée de l’innervation intrinsèque [28]. Le profil moteur colorectalpropulsif qui précède et accompagne l’exonération peut être absent chez despatients ayant des difficultés d’évacuation des selles considérables [12].Cette absence d’activité propulsive colique pourrait être en rapport avec uneneuropathie colique [29]. Explorations complémentaires » Prise en charge initiale Aucun travail ne démontre avec un niveau de preuvesuffisant, l’intérêt de proposer systématiquement un temps de transit desmarqueurs radio-opaques, une manométrie anorectale, une étude de l’expulsiond’un ballonnet rectal, une défécographie conventionnelle ou une à un patient constipé lors de la prise en charge initiale [30,31]. Cette opinion basée sur le niveau de preuve est confortée par l’expérienceclinique qui suggère que le symptôme constipation est le plus souvent facile àtraiter par les recommandations hygiéno-diététiques et les laxatifs usuels enl’absence de tout examen. Les recommandations publiées proposent donc de nepratiquer aucun examen complémentaire dans la prise en charge initiale d’uneconstipation chronique idiopathique [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. En casd’échec du traitement initial, sous réserve d’avoir évalué la compliance desmalades à l’égard de cette prise en charge, il y a alors intérêt à pratiquerdes examens complémentaires pour préciser le mécanisme physiopathologique de laconstipation chez ces malades. » Tempsde transit des marqueurs L’interrogatoire a une grande valeur d’orientation en faveurd’une constipation de transit ou d’une constipation distale en précisant lafréquence des selles des patients et le plus souvent, il est facile d’émettrecomme première hypothèse le diagnostic de dyschésie qui sera conforté parl’amélioration rapide du malade sous traitement médical. En cas d’échec dutraitement médical initial, il est utile de confirmer que les malades souffrentbien d’une constipation distale par la pratique d’un temps de transit desmarqueurs. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques [34] est un examennon invasif, facile à pratiquer, qui permettra de confirmer que le patientsouffre exclusivement d’une constipation distale ou au contraire, qu’ilprésente ralentissement du transit associé. Bien que la reproductibilité de cetexamen ne soit pas bonne chez les patients constipés [2], au moins en partie enraison de la variabilité du transit intestinal, l’observation d’unralentissement du transit colique droit et/ou gauche associé, doit faireréviser le diagnostic initial de dyschésie. » Manométrie anorectale La manométrie anorectale n’est pas utile au diagnosticd’anisme quand une contraction anale sur le doigt au cours d’un effort depoussée abdominale n’a pas été retrouvée [35]. La manométrie anorectale n’estpas utile pour apprécier le tonus de repos anal et la contraction volontairecar le testing au doigt est aussi performant que la manométrie [36]. Lamanométrie est indispensable pour le diagnostic d’ondes ultra lentes [17-19] etd’hyposensibilité rectale [11]. En cas d’échec de la prise en charge initiale d’une dyschésie, la prescription d’une manométrie anorectale a donc pour but soit de conforter le diagnostic d’anisme suspecté au toucher rectal en vue d’un éventuel biofeedback soit de ne pas méconnaître des ondes ultra lentes [17-19] ou une hyposensibilité rectale [11]. En cas d’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour une dyschésie, la manométrie anorectale d’une part, est nécessaire pour ne pas méconnaître un dysfonctionnement sphinctérien associé, d’autre part, est conseillée pour archiver des mesures objectives du tonus anal de repos et de la contraction volontaire au cas où une incontinence anale apparaîtrait après la chirurgie. » Expulsion du ballonnet rectal Cet examen ne fait qu’objectiver la difficulté d’évacuationdes matières pour laquelle le malade consulte. Il n’apporte aucune explicationsur la physiopathologie de la dyschésie et ne modifie pas la prise en charge. » Défécographie Les techniques d’imagerie pour rechercher un trouble de lastatique rectale reposent sur la défécographie conventionnelle ou sur l’IRMdéfécographie [37-40]. Une défécographie n’est pas utile pour le diagnostic de rectocèle ou de procidence rectale interne. En effet, la défécographie ne révèle jamais une rectocèle de taille suffisante pour expliquer une dyschésie car elle a toujours été diagnostiquée cliniquement [41]. La défécographie permet difficilement de préciser la nature muqueuse ou musculo-muqueuse d’une procidence [37-40] au contraire de la rectoscopie au tube rigide au cours d’une effort de poussée abdominale. En cas d’échec de la prise en charge initiale, il n’y a donc pas lieu de demander une défécographie pour rechercher une explication à l’échec de cette prise en charge initiale sauf si l’on a des arguments pour suspecter une sigmoïdocèle qui ne peut être diagnostiquée cliniquement. La défécographie n’apporte pas d’argument pour porter l’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour traiter une dyschésie mais elle est utile pour rechercher une élytrocèle ou une entérocèle, ou un trouble associé de la statique des compartiments urinaires ou génitaux, informations nécessaires à connaître pour le choix de la technique opératoire. Traitement » Traitement médical L’objectif du traitement de la dyschésie est de faciliterl’évacuation des selles et non pas d’accélérer le transit. En théorie, leslaxatifs oraux sont surtout destinés aux patients avec un ralentissement dutransit colique [14] tandis que les suppositoires et les micro lavements sontsurtout utiles en cas de difficultés d’évacuation. Cependant, le niveau depreuve pour utiliser les suppositoires est faible [1] et le niveau de preuvepour utiliser les micro lavements est insuffisant pour pouvoir les recommander[1] tandis que les laxatifs osmotiques ont un niveau de preuve suffisant pourêtre proposés chez des patients souffrant de constipation [42]. C’est pourquoiles recommandations et les revues proposent toutes chez les patients souffrantde dyschésie, d’entreprendre un essai thérapeutique associant les règleshygiéno-diététiques et les laxatifs osmotiques [2-5, 7, 14, 32, 33, 43].L’efficacité du traitement sera évaluée après quatre à six semaines, au mieuxen tenant un calendrier quotidien permettant le calcul d’un score symptomatique[44]. La plupart des patients ne sera pas améliorée [5, 14] et se pose alors laquestion de recourir aux suppositoires et/ou micro lavements ou d’envisager lebiofeedback ou la chirurgie selon le mécanisme en cause. Certainesrecommandations ou revues n’évoquent pas l’utilisation des suppositoires et/oudes micro lavements et discutent d’emblée après l’échec initial, le biofeedbacket la chirurgie [3-5, 7, 33, 43]. D’autres évoquent les suppositoires et/ou leslavements sans donner de consignes précises pour leur prescription [2, 14, 32].Cependant trois arguments paraissent justifier l’utilisation régulière dessuppositoires et/ou des lavements en pratique clinique a pour lessuppositoires et les micro lavements, il convient de se demander si, comme celaa été écrit à propos des laxatifs oraux non osmotiques [42], l’absence depreuves suffisantes pour les recommander est un motif suffisant contre leurutilisation; b leur efficacité a été démontrée pour résoudre les problèmesd’évacuation des selles chez des patients neurologiques [45] et en cas demalformations anorectales [46, 47] sans que les auteurs aient rapporté decomplications liées à leur utilisation prolongée; c l’efficacité dubiofeedback et de la chirurgie d’un trouble de la statique n’est pas démontréeau plan scientifique. Il paraît donc raisonnable de s’associer aux propositionsde Staumont [10] sur l’intérêt d’une démarche rationnelle pour le traitementmédical d’une dyschésie. Après avoir appliqué dans un premier temps, les recommandations [2], en l’absence d’amélioration, il faudra proposer un traitement basé sur la physiopathologie de la dyschésie [10]. Si l’exonération n’est pas spontanée sans efforts de poussée importants, elle devrait être déclenchée par des suppositoires de glycérine ou par des suppositoires à dégagement gazeux, mis en place de préférence au moment où les malades ressentent un besoin, en leur recommandant l’utilisation d’un marchepied, en autorisant si besoin la poursuite des manœuvres digitales. En l’absence d’efficacité des suppositoires ou des micro lavements, des petits lavements à l’eau directement sur le siège de toilette [45] peuvent être utiles. Il serait vain cependant d’espérer un succès thérapeutique sans associer une longue explication sur le mécanisme physiologique de l’exonération, adapté au profil psychologique des malades et à leur diagnostic clinique, ce qui peut demander plusieurs consultations [10]. En cas de disparition de la dyschésie par ce traitement médical et si ce traitement est bien toléré, un dialogue doit s’instaurer avec les malades pour savoir s’ils souhaitent ou non poursuivre les explorations en vue d’un traitement de la cause de la dyschésie. Si les symptômes de dyschésie sont toujours invalidants malgré le traitement médical, il faut alors envisager le traitement du mécanisme causal qui comporte le biofeedback en cas de dysfonctionnement sphinctérien, la chirurgie en cas d’anomalie anatomique. Avant d’envisager le biofeedback et la chirurgie, il est essentiel de rappeler l’intrication fréquente de dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques à l’origine de la dyschésie. En cas d’intrication des dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques, il est impératif de traiter d’abord le dysfonctionnement sphinctérien avant d’envisager secondairement la chirurgie en cas d’amélioration clinique incomplète malgré la disparition du dysfonctionnement sphinctérien. » Biofeedback Différents signaux électrophysiologiques ou manométriquespeuvent être utilisés pour montrer ou faire entendre aux malades l’activité dusphincter anal externe au cours d’efforts d’expulsion. Après explication desanomalies responsables de la dyschésie que les patients voient sur un écran ouentendent, il leur est demandé d’intervenir pour normaliser le signal visuel ouauditif afin d’améliorer le fonctionnement sphinctérien. Hormis l’efficacitésuggérée d’application locale de crèmes contenant des donneurs de NO pour fairedisparaître les ondes ultra lentes [17], il n’y a pas de traitement pharmacologiqueefficace des dysfonctionnements sphinctériens. C’est pourquoi le biofeedback aété proposé depuis longtemps en cas d’anisme [48] et d’ondes ultra lentes [17,49] et il est certain que des observations individuelles suggèrent un trèsgrand intérêt de cette méthode même si à l’échelon d’une population, le niveaude preuves a été longtemps jugé insuffisant pour recommander la diffusion de laméthode [48]. Une étude randomisée avait suggéré d’ailleurs que le biofeedbackn’était pas supérieur à l’éducation des malades associée à un éventuel supportpsychothérapeutique [50]. Le même travail avait montré de plus que lesrésultats ne dépendaient ni du temps de transit colique ni de l’existence dedifficultés d’exonération [50], contrairement à une étude prospective nonrandomisée qui montrait que le biofeedback améliorait 71% des patients sansralentissement du transit et seulement 8% des patients avec ralentissement dutransit [51]. Une revue récente [52] a réexaminé l’intérêt du biofeedback dans l’anisme à la lumière de trois études contrôlées [53-55] dont deux sont publiées sous forme d’abstracts [54, 55]. Ces trois études montrent que le biofeedback est plus efficace que le PEG [54], que la relaxation [54], que le diazépam [55] mais pas plus efficace que les règles hygiéno-diététiques associée aux laxatifs [54]. Le niveau de preuve du biofeedback pour traiter la dyschésie secondaire à un anisme reste donc faible. Il s’agit d’une technique consommatrice de temps nécessitant un entraînement pour être réalisée par des professionnels compétents. Les travaux publiés ont tous étés réalisés dans des centres très spécialisés avec des critères de sélection stricts qui ne permettent pas de définir des critères prédictifs d’efficacité chez une population de constipés suivis en dehors de centres spécialisés. De plus, l’anisme est fréquemment observé chez des personnes victimes d’abus sexuels et sa prise en charge dans ce contexte suppose une collaboration étroite avec un psychothérapeute [56]. Il ne paraît donc pas légitime actuellement de proposer le biofeedback comme traitement de première intention malgré le rationnel de cette thérapeutique. » Chirurgie Dysfonctionnement sphinctérien Il n’y a aucune preuve d’efficacité de la chirurgie auniveau du muscle pubo rectal pour une dyssynergie striée, pas plus que del’injection de toxine botulique au niveau de ce muscle [14]. Lasphinctéromyectomie pour les ondes ultra lentes [17, 57] a été abandonnée enraison de la survenue secondaire d’incontinence fécale. Troubles de la statique pelvienne postérieure Les techniques chirurgicales pour corriger un trouble de lastatique pelvienne postérieure sont encore discutées mais le choix de latechnique ne sera pas abordé ici. L’indication de la chirurgie d’un trouble dela statique pour traiter une dyschésie est difficile. La chirurgie permet eneffet dans la plupart des cas, une correction anatomique excellente mais lesrésultats cliniques ne sont pas corrélés avec les résultats anatomique [27].Pour poser l’indication chirurgicale, il faut donc réunir un faisceaud’arguments qui établit le lien de causalité entre symptômes et anomaliesanatomiques [10]. De plus, le but étant avant tout l’amélioration de la plaintedu malade, il faut que la chirurgie ne soit pas source de dyschésie parelle-même, qu’elle ne démasque pas une incontinence anale, qu’elle nedéséquilibre pas la statique pelvienne antérieure ce qui peut générer dessymptômes urinaires. Le lien de causalité entre les symptômes et les anomalies anatomiques qu’on envisage de corriger n’est toujours aisé à établir. L’indication d’une cure de rectocèle est possible si la rectocèle a un volume significatif, nécessitant des manœuvres endovaginales quotidiennes, avec persistance d’un niveau liquide après évacuation du rectum à la défécographie, un angle anorectal au repos situé au niveau de la ligne pubo-coccygienne. La procidence rectale interne isolée est rare car souvent accompagnée d’une rectocèle, d’une élytrocèle, ou d’une entérocèle [37, 38]. Lorsqu’il s’agit d’un trouble complexe de la statique pelvienne postérieure, la dyschésie est rarement la seule plainte de la malade car elle est souvent associée à une pesanteur et/ou à une incontinence anale, conduisant à discuter une cervicorectopromontofixation [58]. La procidence rectale interne isolée fait discuter une intervention par voie périnéale soit selon le technique classique de Delorme, soit selon la technique de STARR encore en cours d’évaluation [59]. L’indication d’une cure de sigmoïdocèle se discute parfois en cas de constipation apparue dans les suites d’une hystérectomie après avoir démontré par un temps de transit des marqueurs que le ralentissement est rectosigmoïdien. Lorsque la sigmoïdocèle est importante, descendant au-dessous de la ligne ischio coccygienne, la chirurgie peut être efficace [13]. Que l’indication chirurgicale soit envisagée pour corriger une rectocèle, une procidence rectale interne, ou une sigmoïdocèle, il est indispensable avant de confirmer l’indication a de vérifier que le trouble de la statique est le seul mécanisme à l’origine des symptômes. Une manométrie anorectale est nécessaire pour confirmer que l’anomalie anatomique qu’on envisage de corriger est la seule cause de dyschésie en l’absence de tout dysfonctionnement sphinctérien. Un temps de transit des marqueurs est parfois utile pour éliminer une suspicion de ralentissement du transit colique associé aux difficultés d’évacuation des matières; b de vérifier l’absence d’incompétence sphinctérienne anale. Il est en effet essentiel au moment de poser l’indication d’avoir à l’esprit une intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence dans la population générale [8]. Il est aisé de comprendre qu’un obstacle à l’évacuation des matières puisse masquer une incompétence sphinctérienne et que, par conséquent, la levée de l’obstacle puisse démasquer cette incompétence sphinctérienne par la survenue d’une incontinence. La recherche de difficultés à retenir les gaz ou les selles liquides, d’une hypotonie anale et/ou d’une contraction volontaire faible au toucher rectal doit être impérativement menée avant d’opérer les malades pour une dyschésie; c de vérifier l’état des compartiments urinaire et génital en n’hésitant pas à demander un avis urogynécologique sur la nécessité ou non d’un geste associé dans le même temps opératoire pour corriger un trouble de la statique urogénitale. Mégarectum Dans la plupart des cas de mégarectum, un traitement médicalpar suppositoire ou micro lavement suffit pour obtenir un confort méga rectums très volumineux peuvent cependant être invalidants et amener àenvisager une solution chirurgicale. L’indication est portée après avoirprécisé a s’il s’agit d’un méga rectum isolé, d’un méga recto-sigmoïde,d’un méga côlon; b si le temps de transit colique droit et gauche est normalou ralenti; c dans certains cas, s’il y a une atteinte d’autres segments dutube digestif. L’indication chirurgicale reste toujours difficile. La réductionverticale du volume rectal [60, 61] pourrait être un progrès significatif pourtraiter les méga rectums isolés, associée à une sigmoïdectomie en cas de mégarecto-sigmoïde [60, 61]. REFERENCES Pare P, Bridges R, Champion MC, Ganguli SC, Gray JR, Irvine EJ, et al. Recommendations on chronic constipation including constipation associated with irritable bowel syndrome treatment. Can J Gastroenterol 2007;21 Suppl B3B-22B. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, Chassagne P, Coffin B, Desfourneaux V, et al. Recommendations for the clinical management and treatment of chronic constipation in adults. Gastroenterol Clin Biol 2007;31125‑35. Schiller LR. Review article the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;15749-63. Wald A. Chronic constipation advances in management. Neurogastroenterol Motil 2007;194-10. Johnson DA. Treating chronic constipation How should we interpret the recommendations? 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